Plus de 98% des agents de santé mettent en œuvre de façon exemplaire, la gratuité des soins au profit des enfants et des femmes enceintes, a affirmé dans une interview accordée à l’AIB en début octobre, le secrétaire technique chargé de la couverture sanitaire universelle au ministère de la santé, Dr Pierre Yaméogo qui promet de « ramener sur les rails », les agents indélicats.

Quels sont les actes médicaux couverts par la gratuité ?

Il y a cinq éléments couverts par la gratuité. Le premier élément est l’ensemble des actes de consultation et d’intervention. Avant la politique de gratuité des soins, quand tu arrivais dans un centre de santé, tu devais payer pour la consultation et pour une éventuelle intervention. Ces prestations sont désormais payées par l’Etat. Le deuxième élément, concerne tout ce qui est examen complémentaire notamment les radios, les examens, le scanner qui tourne autour de 50 000 FCFA. Quand on examine quelqu’un pendant plusieurs jours, souvent le coût des examens complémentaires dépasse le coût des médicaments et cela est maintenant pris en charge par l’Etat.

Le troisième élément, c’est le séjour hospitalier notamment la chambre qui est payée par jour. Généralement, pour les chambres de catégorie 4 ou 5, c’est 500 FCFA ou 1000 FCFA par jour. Le quatrième élément, c’est le carburant pour le transport. Si le patient doit être évacué d’un Centre de santé et de promotion sociale (CSPS) pour un Centre médical avec antenne chirurgicale (CMA) ou d’un CMA pour un Centre hospitalier régional (CHR), il devait payer en moyenne 25 000 FCFA comme transport mais cela est aujourd’hui pris en charge par l’Etat. Le cinquième élément, ce sont les médicaments.

Comment se fait l’approvisionnement des centres sanitaires en produits de la
gratuité ?

Pour l’approvisionnement des centres de santé en médicaments et en consommables médicaux, on n’a pas changé le dispositif qui existait avant la gratuité des soins. C’est la Centrale d’Achat des Médicaments Essentiels Génériques et des Consommables médicaux (CAMEG) qui détient le monopole d’approvisionnement des formations sanitaires publiques à travers une liste de médicaments préétablies par le ministère de la santé et par niveau de soins. Chaque centre de santé évalue les quantités de médicaments qui lui sont nécessaires pour les prochains mois et exprime ses besoins au ministère de la santé qui les porte à la CAMEG. Celle-ci ravitaille les CSPS et les CMA à travers les agences régionales et le dépôt du district. Les hôpitaux sont quant à eux, directement approvisionner par la CAMEG. Un mois après l’approvisionnement des formations sanitaires, l’Etat fait l’état des lieux de la consommation des médicaments puis paye la facture à la place des patients.

Au cours des trois années de mise en œuvre, combien l’Etat a consenti ?

En 2016, la gratuité a commencé en milieu d’année, donc en gros c’était environ 16 milliards 500 millions FCFA. En 2017, on était à environ 30 milliards FCFA, et 2018 à 31 milliards FCFA. Vous voyez le cumul de ce que cela fait. On n’a pas encore bouclé l’année 2019 donc on n’a pas encore les chiffres. En moyenne, l’Etat consent environ 30 milliards FCFA par an pour financer la gratuité des soins.

Quel bilan faites-vous de la mise en œuvre de la mesure, trois ans après ?

Dans un premier temps, je pense qu’il faut saluer la mesure qui est courageuse. Je crois que c’est un pas décisif vers la couverture sanitaire universitaire. Quand vous regardez la population qui bénéficie de cette mesure, elle est constituée des groupes vulnérables, c’est-à-dire les enfants de moins de cinq et les femmes enceintes. Quand on regarde la composition du panier, il prend tout en compte. Ce n’est pas une gratuité ciblée. La gratuité couvre toutes les formations sanitaires publiques du pays et certaines formations sanitaires privées. La mesure permet à 25% de la population d’avoir accès aux soins. Quand on arrive à permettre à tout le monde, riche comme pauvre d’avoir accès aux soins de santé, précisément la population qui meure beaucoup plus, on peut dire que l’engagement politique et économique est déjà un succès qu’il faut conserver pour les années à venir.

Deuxièmement, le système de santé a été résilient face à cette nouvelle donne. Le système de santé a fonctionné pendant plus de 30 ans dans le payement direct et on a basculé sous un autre régime où les agents de santé soignent sans prendre de l’argent. C’est vraiment un succès et c’est tout le monde qui y gagne. Certes, vous allez me dire qu’il y a des gens qui continuent de percevoir de l’argent mais cela est carrément infirme et on a un dispositif qui permet de pouvoir suivre les cas d’indélicatesses et de prendre des sanctions.

Troisième élément majeur, c’est qu’on constate qu’avec l’augmentation de la fréquentation des services de santé, le dispositif d’approvisionnement s’est adapté par rapport à la forte demande. Quand vous regardez les chiffres avant la gratuité des soins, on avait en moyenne, 1,7 contact par enfant et par an. Après la gratuité, on est monté à 2,4 au cours de l’année 2016 et 2017 et on a atteint 3, 1 contact en 2018. Nous sommes alors à plus de 11 millions de contact pour les enfants de moins de 5 ans alors qu’avant la gratuité, on tournait autour de 5 millions. Donc, la demande est forte et la CAMEG arrive à satisfaire au moins 60% des besoins.

Cela m’amène vers les difficultés parce que quand on parle de gratuité, souvent les gens focalisent l’attention pour dire que c’est une gratuité de paracétamol et qu’il y a des ruptures en médicaments. Certes, les ruptures de médicaments existent mais il faut avoir à l’esprit qu’avant la politique de gratuité des soins, les médicaments n’étaient pas aussi disponibles à 100%. Avec la gratuité, nous sommes en train de faire un travail de fond pour que les choses puissent être mieux qu’avant. Cela, il faut le reconnaître. Il faut aussi savoir qu’en dehors des médicaments, les autres biens et services de la gratuité sont à un niveau élevé de satisfaction.

Qu’est ce qui justifie les ruptures fréquentes de médicaments et qu’elles solutions pour les amenuiser ?

Le premier facteur qui peut justifier les ruptures de médicaments, c’est parce qu’on n’a pas établi une liste exhaustive des bénéficiaires avec des cartes au début de la mise en œuvre de la mesure. Cela a pour conséquence que des personnes avec leur enfant de moins de 5 ans font le tour de cinq à dix centres de santé pour prendre les médicaments. Je ne dis pas que c’est à une fréquence élevée mais les populations en 2016 ont pensé que la gratuité allait s’arrêter et certains faisaient le tour pour prendre des médicaments. Cela a augmenté la consommation non justifiée en médicaments.

Deuxième facteur que nous avons pu identifier, c’est que certains agents de santé font des prescriptions hors cibles, c’est-à-dire qu’ils prescrivent les médicaments de la gratuité à des enfants de plus de cinq ans. En plus de cela, il y a que des agents de santé font des prescriptions exagérées pour ensuite soutirer le surplus afin de le remettre dans d’autres circuits. Le troisième niveau de défaillance, c’est que dans le principe de gestion, certains gérants de centres de santé n’ont pas su adaptés leur quantité de commande. Donc cela fait que le médicament peut être disponible au niveau du dépôt répartiteur du district mais manque au niveau du centre de santé.

Quand je remonte au niveau même de la centrale d’achat des médicaments, vous avez dû suivre la crise que la CAMEG a connu trois mois après le début de la gratuité. Cette crise a emmené beaucoup de fournisseurs qui approvisionnent le Burkina Faso en médicaments sous la base de confiance, à réduire leur dotation. Cette crise n’a pas permis à la CAMEG d’assurer la disponibilisation des quantités suffisantes de médicaments. A chaque niveau de la chaîne, il y a des insuffisances et nous avons établi tout récemment ensemble, le ministère de la santé et la CAMEG, une feuille de route pour pouvoir venir à bout de ces différentes ruptures.

Nous avons prévu dans un premier temps, établir une liste exhaustive des bénéficiaires avec des cartes. Avec une base de données des bénéficiaires, on pourra suivre la traçabilité des patients et détecter les patients fictifs à travers des contrôles. Nous comptons également arrimer les bénéficiaires avec l’assurance maladie universelle et à partir de là, nous serons beaucoup plus confortable dans la durée et l’efficacité. Il a ensuite été prévu pour plus de transparence et de redevabilité que les contrôles et les vérifications soient assurés par des Organisations non gouvernementales (ONG). Ces dernières ont pour rôle d’aller dans les centres de santé pour constater si les patients enregistrés existent. Elles vont également dans les ménages desdits patients pour faire les enquêtes. J’invite la population à les recevoir et de bien les accueillir parce que cela va nous permettre de détecter les situations d’irrégularités et de prendre les mesures qui s’imposent.

Certains majors de CSPS ont aussi évoqué le retard pris par l’Etat dans le payement des factures des médicaments de la gratuité ?

Dans la gratuité, pour le payement des factures, nous avons négocié avec le ministère de la santé, pour faire ce que nous appelons, des pré-positionnements de fonds. Cela a consisté à ouvrir des comptes spécifiques gratuité dans les districts sanitaires du pays. Dans ces comptes, nous mettons l’argent pour les prestations des trois prochains mois. Les formations sanitaires font passer l’argent dans leur compte courant en fonction des coûts des prestations qu’elles donnent aux patients de la gratuité. C’est comme si le malade a payé ses soins avec son argent. Cela a été fait en 2016 et 2017. Les formations sanitaires recevaient l’argent en avance et puis ils faisaient la liquidation.

Mais en 2018, nous n’avons pas pu respecter ce dispositif et on a connu une période de 6 mois où les gens n’avaient pas les Fonds. Mais malgré ce contretemps, nous avons donné instruction à la CAMEG d’approvisionner les districts sanitaires, les CHR et les Centres hospitaliers universitaires (CHU) malgré les retards de payements. L’instruction a été donné aussi aux districts sanitaires de ne pas refuser d’approvisionner un centre de santé parce que ce dernier lui doit. Donc, on ne peut pas dire que le fait de payer en retard la facture a justifié la pénurie des médicaments puisque si on ne te livre pas les médicaments par un payement direct, tu à la possibilité de prendre les médicaments.

Avant 2018, pour les pré-positionnements, on faisait descendre l’argent jusqu’au niveau des Comités de gestion (COGES) des districts sanitaires qui assuraient la gestion de cet argent pour les prestations. Nous avons estimé en 2018, qu’il y avait risque de mettre à la disposition des COGES des sommes qui pouvaient avoisiner des millions de FCFA. Imagine qu’on donne 5 millions à un COGES qui a son compte par exemple dans une caisse populaire. S’il y a une attaque de cette caisse populaire, l’argent va se perdre. Donc en 2018, pour plus de sécurité des Fonds, nous avons décidé de leur donner l’argent sous forme d’avoirs avec lesquels ils peuvent s’approvisionner en médicaments. Nous leur donnons en liquidité la somme correspondant aux autres services de la gratuité.

Qu’est ce qui est fait face aux indélicatesses de certains agents de santé ?

Au ministère de la santé, nous prenons des dispositions quand on prend des cas de flagrant délit. En matière de procédure disciplinaire, les agents de santé répondent devant la loi 81 pour ce qui concerne les CSPS et les CMA et devant la loi je crois 33 pour les CHR et les CHU mais dans tous les cas, le contenu est presque le même quand il y a une faute. En 2017, nous avons corrigé au total 304 cas d’irrégularités et nous avons fait la situation. Une fois que la faute a été commise, la procédure est enclenchée. C’est le supérieur hiérarchique immédiat qui donne une lettre d’explication à l’agent qui s’explique et on classe la faute selon trois catégories.

Une faute peut nécessiter des sanctions de premier degré (un blâme, une mise à pied, un avertissement), de deuxième degré (une incidence sur le salaire, publier le nom de l’incriminé dans le district ainsi que l’acte commis) ou de troisième décret qui est la radiation par un conseil de discipline. Personnellement, quand on a commencé la gratuité en 2016, j’étais au Centre hospitalier universitaire Souro Sanou (CHU-SS) de Bobo-Dioulasso où j’ai personnellement pris en flagrant délit, deux infirmières que j’ai remis au directeur général de l’hôpital pour la procédure. Ces deux agents ont été sanctionnés par une mise à pied de 7 jours avec incidence sur leur salaire.

Si le supérieur hiérarchique estime que la faute est tellement grave, il peut convoquer le conseil de discipline au niveau du ministère de la santé. Je crois qu’en fin 2017, il y a eu un conseil de discipline où beaucoup d’agents de santé, sont venus répondre et on a procédé à des sanctions. Les hôpitaux sont autonomes en matière de conseil de discipline par rapport aux CSPS ou cela se gère au niveau central. C’est cela aussi, la faiblesse de nos textes. Quand tu prends un agent au niveau CSPS ou CMA, s’il doit passer en conseil de discipline, il faut que le conseil soit convoqué au niveau central, c’est-à-dire au ministère de la santé.

J’ai pris le temps d’expliquer à tous les acteurs que la mesure de gratuité est noble et qu’elle change tout un dispositif depuis 30 ans. Pour cela, il y a nécessité d’y aller doucement et surement. Il faut avoir à l’esprit que quand vous mettez en place une stratégie, il faut jouer sur le temps pour corriger les imperfections petit à petit. C’est pourquoi, sans défendre les agents de santé, j’estime que si quelqu’un détourne des médicaments pour par exemple, soigner un autre patient qui n’est pas éligible à la gratuité et qu’il est pris, il doit être sanctionné mais pas révoqué. C’est vrai que si vous fermez les yeux, cela peut faire tâche d’huile et ceux qui travaillent honnêtement peuvent se décourager mais j’ai expliqué qu’il ne faut pas d’emblée révoquer quelqu’un ou le licencier parce qu’il a pris 1000 F de médicaments chez un patient ou pris des flacons.

Même pour un agent qui prend des produits de la gratuité et les revend ?

Ce que j’explique, c’est différent. Pour le cas que tu évoques, il y a des dossiers qui sont en justice. Concernant, ces cas, il faut reconnaitre que très souvent nous sommes un peu embêtés quant à la décision à prendre.

Nous avons des patients qui se sont plaints de certains agents de santé qui les ont fait payer des prestations qu’ils ne devaient pas payer. Lorsqu’on a demandé une lettre d’explication à l’agent donné, il a nié les faits. C’est pourquoi, nous invitons les populations à nous aider à les aider, à toujours exiger un document qui montre qu’ils ont donné de l’argent dans un centre de santé pour recevoir des soins. Je ne cautionne pas tout ce qui est détournement, j’ai toujours expliqué aux agents, celui qui se fait prendre la main dans le sac, dans la gestion des fonds de la gratuité, nous allons le sanctionner. Quand, on me rapporte que tel centre de santé a fait de la surfacturation, nous sanctionnons le responsable du centre.

A quel moment, peut-il avoir des sanctions judiciaires ?

Si le patient porte plainte contre un agent donné à la justice, ce dernier sera entendu. Le patient peut aller lui-même déposer une plainte à la police ou la gendarmerie pour dire qu’on lui a pris de l’argent. Ces derniers vont investiguer et transférer le dossier au niveau de la justice et la procédure va suivre. Quand le patient va porter plainte, le procureur va s’auto saisir et le dossier sort du cadre de notre compétence. Nous sensibilisons les agents de toujours faire attention pour ne pas tomber dans ces cas de figures parce que tu vas détruire toute ta carrière. Tu peux faire du bien pendant 20 ans et si on t’attrape pour une seule faute, on ne va pas reconnaître tout ce que tu as fait dans le passé. Mais si c’était aussi ton habitude d’escroquer les gens pendant ces 20 ans, ce serait bien qu’on t’attrape.

Votre mot de fin.

Plus de 98% des agents de santé sont exemplaires dans la gratuité. Seulement une petite portion de 1% est indélicate mais dont nous tentons de ramener sur les rails. Nous invitons les populations à nous aider à pouvoir le faire. Des gens nous disent qu’ils craignent de parler et qu’après les agents incriminés ne soient pas sanctionnés. Je les rassure que les agents incriminés seront sanctionnés. J’ai foi que c’est une mesure sociale qui a pris une bonne lancée, je n’ai pas de souci quant au succès dans la mise en œuvre. Je souhaite qu’on se focalise plus sur les avantages et bénéfices que sur les difficultés actuelles.